HISTORIA
EDUCATIVA
(Cuestionario Oficial)
Nombre___________________Apellidos__________________________________________
Fecha de
nacimiento____________________Ciudad________________________________
Dirección___________________________________________Teléfono_________________
1.- DATOS FAMILIARES
1.1
Del padre
Nombre___________________Apellidos___________________________________________
Profesión_______________________Estudios______________________________________
Situación
laboral____________________________Horario
laboral_______________________
1.2. De la madre
Nombre___________________Apellidos___________________________________________
Profesión_______________________Estudios______________________________________
Situación
laboral____________________________Horario
laboral_______________________
1.3. De la familia
Circunstancias
significativas (padres separados, divorciados, muertos,
etc.)________________
Número de
hijos______________Edades___________________________________________
Viven
en casa otros
familiares____________________Parentesco_______________________
El
niño/a vive en casa de los padres: Si / No__________
2. ANTECEDENTES PERSONALES
2.1. Embarazo
Edad
materna______________Existía algún problema
durante el embarazo: Si/No__________
¿Cuáles?____________________________________________________________________
2.2. Parto-Posparto
¿Fue
un parto normal? Si/No_________
¿Qué
tipo de complicaciones? Si/No_________
Periodo: A
término (36 semanas): Si/No_________
Prematuro
(32 semanas)______________Post-maduro (38 semanas)____________________
Incubadora:
Si/No_________
Duración____________________________________________
Estado
al nacer: Normal: Si/No___________
¿Cuál
fue el
problema?_________________________________________________________
3.- SALUD
Enfermedades
padecidas________________________________________________________
____________________________________________________________________________
¿Necesita
cuidados especiales?__________________________________________________
¿Es
propenso a alguna
enfermedad?______________________________________________
¿Cuál?______________________________________________________________________
Medidas
que suelen tomar en casa ante su
enfermedad_______________________________
¿Ha
estado
hospitalizado/a?_____________Causas__________________________________
¿Cuánto
tiempo?______________________¿A qué
edad?_____________________________
¿Continúa
con tratamiento o
medicación?___________________________________________
¿Lleva
prótesis?_______________________________________________________________
Problemas
actuales del niño/a (Visual auditivo, respiratorio,
etc)_________________________
¿Es
alérgico/a?_______________________¿A
qué?__________________________________
Medidas
a adoptar_____________________________________________________________
4.- EVOLUCIÓN
MOTRIZ Y
DEL LENGUAJE
¿A
qué edad empezó a:
-Caminar solo/a (9-18
meses)_______________________________________________
-Decir las primeras palabras (8-14
meses)_____________________________________
-Decir las primeras frases (18-24
meses)______________________________________
¿Es
capaz de entender y de realizar
órdenes?________________¿Habla mucho?__________
¿Se
expresa con
claridad?_______________________________________________________
¿Qué
lengua se habla en
casa?__________________________________________________
5.- CONDUCTA
EMOCIONAL-SOCIAL
¿Cómo
reacciona ante una persona
desconocida?____________________________________
¿Depende
mucho de los padres?____________¿Tiene miedo de
algo?___________________
¿A
qué?_____________________________________________________________________
¿Sabrían
decir su causa?_______________________________________________________
¿Está
a menudo triste?____________¿Cambia frecuentemente de estado
de ánimo?________
¿Se hace el
distraído cuando se le llama o se le dice
algo?_____________________________
¿Tiene
pesadillas o miedos
frecuentes?____________________________________________
¿A
qué?_____________________________________________________________________
¿Se
han observado en el niño/a
tics?______________________________________________
¿Han
desaparecido?___________________________________________________________
¿Se
muestra celoso/a?_______________¿De
qué?__________________________________
¿Qué
actitud se ha tomado ante
esto?_____________________________________________
¿Se
muerde las uñas?______________¿Es propenso a
rabietas?_______________________
Es
tímido/a, no se relaciona con otros: Sí/ No_______
De
difícil acceso: Sí/No_________
Extrovertido/a:
Sí/No____________
Corre de un lugar a
otro, está siempre en marcha: Sí/No___________
6.- HÁBITOS
6.1.
Alimentación:
¿Qué
actitud manifiesta ante la
comida?____________________________________________
¿Come
de todo?____________________¿Hay que estimularlo para
comer?_______________
¿Cómo?_____________________________________________________________________
6.2. Sueño:
¿Cuántas
horas duerme por la noche?________________
¿Duerme
solo? Sí/No___________ ¿Con
quien?_____________________________________
¿Desde
cuando?__________________________
¿Pide
alguna cosa a la hora de ir a
dormir?_________________________________________
6.3. Higiene:
¿A
qué edad controló la micción diurna?
(15-24 meses)________________________________
¿Y
la nocturna? (24-36 meses)___________________________
¿Y
la defecación? (30-41 meses)_________________________
En
el momento actual ¿controla los
esfínteres?______________________________________
¿Tiene
autonomía en el aseo?_______________¿Y en
vestirse?________________________
¿Cómo
se ha favorecido su
autonomía?____________________________________________
6.4. Juegos:
¿Dónde
suele jugar?___________________________________________________________
¿Se
entretiene solo/a o busca la presencia de
otro?___________________________________
¿Con
quién suele
jugar?________________________________________________________
¿Qué
tipos de juego
prefiere?____________________________________________________
¿Qué
juguetes le gustan
más?___________________________________________________
¿Qué
actitud tiene con los
juguetes?______________________________________________
¿En
el juego se manifiesta activo/a?___________________________
¿Juegan
diariamente con el
niño/a?_______________________________________________
¿Suele
ver la T.V.?_______________¿Cuántas horas
diariamente?______________________
¿Hay
selección previa de los programas a ver por el
niño/a?____________________________
7.- RELACIONES FAMILIARES
¿De
cuánto tiempo dispone la familia para estar
juntos?_______________________________
Normalmente
¿quién le dedica más tiempo al
niño/a?_________________________________
¿Por
qué?___________________________________________________________________
¿Se
le da responsabilidad en casa?___________¿De qué
tipo?_________________________
_________________________________________________________
¿Cómo
es su relación con los
hermanos?___________________________________________
¿Plantea
algún tipo de problema en la convivencia
familiar?__________________
¿Cuáles?____________________________________________________________________
¿Hablan
del niño/a (avances,
dificultades…)?________________________________________
¿Están
los padres de acuerdo en aspectos fundamentales de la
educación del niño/a?_______
¿Emplean
algún método para eliminar conductas
problemáticas? Sí/No___________
¿Cuáles?____________________________________________________________________
¿Emplean
a su vez métodos para potenciar logros del
niño/a?_______________
¿Cuáles?____________________________________________________________________
¿Qué
aspectos resaltarían en la personalidad de su
hijo/a?_____________________________
_________________________________________________________________
En________________,
a_____de___________________de___________
Fdo.______________________________________________
